Covid-19 Impfung

Schritt 2 von 2.

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Covid-19 Impfung anzumelden. Hier können Sie sich als Patient*innen unserer Praxis auf eine Warteliste setzen lassen.

Wir setzen uns mit Ihnen in Verbindung (bevorzugt telefonisch), ob und wann wir Sie impfen können, und vereinbaren mit Ihnen einen Termin.

Bitte beachten Sie: Das Ausfüllen und Versenden unseres Online-Formulars begründet keinen Anspruch auf eine zeitnahe Impfung in unserer Praxis.

Sowohl die Impfdosen als auch unsere organisatorischen und personellen Kapazitäten sind begrenzt. Wir tun alles, um möglichst vielen Patienten entsprechend der Reihenfolge einen Impfschutz zu geben.

Bitte sehen Sie von weiteren telefonischen/schriftlichen Anfragen zum Impftermin ab.

Bitte halten Sie sich über unsere Website auf dem Laufenden, ob es Änderungen gibt bezüglich des Impfstoffes, der Menge oder der Modalitäten.

    * = Pflichtfeld

    Bitte bestätigen Sie:

    Wer ist Ihr Hausarzt in unserer Praxis?

    Wurden Sie bereits gegen Covid-19 geimpft?

    Wenn ja, wann und mit welchem Impfstoff?



    Hatten Sie nach der 3. Impfung eine SARS-CoV-2-Infektion (positiver PCR-Test)?

    (Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis oder einen anderen Impfnachweis zum
    Impftermin mit!)

    Datenschutz: